신청학생 생활환경
가족 사항	가족형태		□ 일반 □ 한부모(부( ),모( )) □ 조손가정(조부( ),조모( )) □ 시설 □ 친인척 □ 기타(학생세대 등)
	관계	성명			생년월일		동거여부 (동거/비동거)	직업	비고
						(만___세)
						(만___세)
						(만___세)
						(만___세)
						(만___세)
정부 지원 여부	□ 해당 없음
	□ 해당 있음 *해당사항 모두			□ 기초생활보장 ( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ) □ 청소년특별지원 □ 한부모가족 □ 장애인연금 □ 기초연금 □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위 본인부담경감 □ 비수급 □ 기타( )
중복 장학 혜택	□ 유 □ 무
	* 등록금고지서 확인 후 재단에서 직접 재학 학교에 장학금을 전액 납부하는 형태로 진행 예정 19년도 1학기 중복 장학금이 있을 시 해당 금액 제외하여 지급예정이므로 정확하게 기재 요청 1) 지원단체명 : / 지원금액 : 원) 2) 지원단체명 : / 지원금액 : 원)
학기 등록금	* 19년도 1학기 등록금을 기재하기 어려울 시 전 학기 등록금 기재 □ 19년도 1학기 등록금 : 원 □ 18년도 2학기 등록금 : 원 [유의사항] 국가장학금과 같이 중복지원 시 반환 조치되는 기존 장학금이 있는지 여부를 반드시 신청 전 확인 부탁드립니다.
신청 동기

내리배움 장학생 신청서						대학생
학생 정보	학생명		(남/여)	생년월일
	학교명/학부(학과)			19년도 학년
	휴대전화			이메일
	주소(실거주지)			19년 휴학계획	□1학기 □2학기 □해당 없음

위와 같이 아이들과미래재단이 진행하는 내리배움 장학생으로 신청합니다.

상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 다를시 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2018년        월        일

신청자:                 (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중